Приложение N 6
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям
(с изменениями от 30 июня 2022 г.)

Заявка*(1)
физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)

     1. ________________________________________________________________.
                           (фамилия, имя, отчество)
     2. Паспортные данные: серия _____________ номер ____________________
выдан (кем, когда) ______________________________________________________
________________________________________________________________________.
     3. Зарегистрирован (а) _____________________________________________
________________________________________________________________________.
                        (индекс, адрес)
     3 1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя    (для
физических лиц) ________________________________________________________.
     4. Фактический адрес проживания ____________________________________
________________________________________________________________________.
                          (индекс, адрес)
     5. В связи с _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство
                      и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ________________________
________________________________________________________________________,
       (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных __________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
     6. Максимальная       мощность*(2)   энергопринимающих     устройств
(присоединяемых   и    ранее присоединенных) составляет _____ кВт,    при
напряжении*(3) _____ кВ, в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств
составляет __________кВт при напряжении*(3) _____ кВ;
     б) максимальная     мощность   ранее присоединенных в данной   точке
присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при
напряжении*(3) _____ кВ.
     7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по  надежности
электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).
     8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в том числе по этапам и очередям):

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности	

					

     9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с   которым
планируется заключение договора       электроснабжения     (купли-продажи
электрической энергии (мощности) ___________________.
     Приложения:
     (указать перечень прилагаемых документов)
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________

Заявитель
____________________________________
       (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
   (выделенный оператором подвижной
радиотелефонной связи абонентский номер
  и адрес электронной почты заявителя)
____________________________________
               (подпись)
"___"____________ 20___г.

______________________________
*(1) Максимальная мощность не превышает 15 кВт с учетом максимальной мощности ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств.
*(2) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 6 и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
*(3) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.