Приложение N 4
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям
(с изменениями от 30 июня 2022 г.)

Заявка
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно

     1. ________________________________________________________________.
         (полное наименование заявителя - юридического лица;  фамилия,
            имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

     2. Номер записи в  Едином  государственном реестре юридических   лиц
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей) и дата ее внесения в реестр*(1) _______________________
________________________________________________________________________.

     3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес _______
________________________________________________________________________.
                       (индекс, адрес)
     Паспортные данные*(2): серия ____________ номер ____________________
выдан (кем, когда) _____________________________________________________.

     3 1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя    (для
физических лиц) _________________________________________________________

     4. В связи с _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство
                   и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ________________________
________________________________________________________________________,
     (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
              (место нахождения энергопринимающих устройств)

     5. Максимальная     мощность*(3)    энергопринимающих      устройств
(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при
напряжении*(4)_____ кВ, в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств
составляет __________кВт при напряжении*(4)_____ кВ;
     б) максимальная  мощность     ранее   присоединенных в данной  точке
присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при
напряжении*(4) _____ кВ.
     6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
     7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
________________________________________________________________________.
     8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения
мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

     9. Порядок   расчета    и условия    рассрочки    внесения  платы за
технологическое присоединение по договору осуществляются по*(5)__________
_________________________________________________________________________
               (вариант 1, вариант 2 - указать нужное)

а) вариант 1, при котором:
15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;
30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;
45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения:
10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;

б) вариант 2, при котором:
авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;
осуществляется рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) _____________.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)

     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________

             Заявитель
 ____________________________________
       (фамилия, имя, отчество)
 ____________________________________
  (выделенный оператором подвижной
 радиотелефонной связи абонентский номер
   и адрес электронной почты заявителя)
 ________________________ ___________
       (должность)         (подпись)
 "___"____________ 20___г.

М.П.

_______________
*(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
*(2) Для физических лиц.
*(3) Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 5 и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
*(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
*(5) Заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которого составляет до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности).